Rekam Medik

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas
pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama
pada saat pasien itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan rekam
medis, 1991). Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan
kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam
berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi
kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis
dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna
bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk
pengembangan pelayanan kesehatan.
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan
dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan
laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang
perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing
bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi
adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang
benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam
operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan
rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian
rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam
bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan
maupun statistik penyakit.

Manfaat Rekam Medis

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.

2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat menjadi bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

Pengum pulan data pada sistem rekam medis

Ada beberapa jenis data yang ada di rumah sakit, secara umum dapat dikatakan bahwa berdasarkan jenis kegiatannya terdapat 2 kelompok, yaitu. Kelompok data medis dan kelompok data umum. Data medis dihasilkan oleh pihak medis/paramedis/ahli-ahli kesehatan lainnya yang mendokumentasikan hasil pemeriksaan atu pengubatan mereka terhadap pasien pada masa tetentu . betuknya dapat berupa berkas rekam medis dan kesehatan. Maupun pada hasil-hasil alat elektronis( EKG,EMG,USG dll) atau pada hasil-hasil foto rontgen.

 Bukti-bukti ini harus dijaga secara baik oleh pihak-pihak penyimpan hasil dokumentasi tersebut lalu data tersebut disimpan dalam berkas rekam medis dalam satu manajemen berkas yang terorganisasi, pada rumah sakit yang telah memanfaatkan komputer sebagai alat penyimpanan data berkas ter sebut disimpan pada data base yang telah ter ogrganisasi juga dalam system komputer tersebut, pemanfaatan komputer ini pum mempermudah kegiatan –kegiatan yang ada di rumah sakit terutama bila harus mencari rekam medis satu pasien, tida perlu mencari secara manual tetapi komputer yang secara otomatis mencari data pasien tersebut. 

Adapun sifat data umum yaitu mendukung kegiatan kelompok medis, seperti contohnya pengisian formulir untuk pasien seperti penyakit yang pernah diderita,penyakit yang pernah dialami keluarga pasien(baik orangtua,dan keturunan pasien,golongan darah, tekanan darah dll.

Keberhasilan satu rumah sakit dalam mengelola sistem manajement informasi sangat erat hubungannya dengan menajement perolehan dan penyimpanan sumber data. Bila manajement berantakan maka informasi yang dimasukkan kedalam MIS juga akan bernasib sama. Oleh karena itu pengolahan MIS rumah sakit harus memberikan pemahaman kepada pengelola data agar mereka melaksanakan pelaporan dan penyimpanan data sesuai jalur MIS rumah sakit yang dikehendaki dan yang berdasarkan system. Melalui cara ini maka peranan data/ informasi yang diteruskan dalam MIS sumah sakit dapat berguna dalam pengambilan keputusan/tindakan oleh rumah sakit.

sumber

1.   http://www.canboyz.co.cc/2010/07/dokumentasi-rekam-medis.html

2.